法医病理学讲义

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法医病理学讲义（1）——普通死因判定及相关知识
死因分類
直接死因:直接引起死亡的原因称为直接死因，如非致死性损伤引起栓塞，栓塞直接引起死亡，是直接死因；
间接死因:就是间接引起死亡的原因，如血管外伤当时并未死亡，因继发外伤性动脉瘤破裂突发致命性出血而致死，血管外伤并不是引起死亡的直接因素（动脉瘤破裂才是），是间接死因；
主要死因:引起死亡的初始的原因，可以是直接死因，也可以是间接死亡，如扼颈可立即因窒息而死，也可当时不死而因引起喉头水肿或继发肺水肿而死，但扼死都是主要死因；
辅助死因:独立于主要死因，本身不足以致命，但在死亡过程中起辅助作用，如严重脂肪肝患者因酒精中毒死亡，则酒精中毒为主要死因而脂肪肝为辅助死因；
诱因:是诱发身体原有潜在疾病恶化致死的因素，如冠心病可在性交过程中突发心力衰竭致死，其中性交就是诱因；
联合死亡:又称合并死因，是两种或两种以上难以区分主次的死因，在同一案例中联合在一起引起死亡，如一个人拳击头部可不致死，但多人多次拳击头部，就可由于脑外伤的联合而致死。
鉴定书的组成部分
⑴标题 写明司法鉴定机构的名称和委托鉴定事项
⑵编号 写明司法鉴定机构缩略名、年份、专业缩略语、文书性质缩略语及序号。
⑶基本情况 写明委托人、委托鉴定事项、受理日期、鉴定材料、鉴定日期、鉴定地点、在场人员、被鉴定人（姓名、性别、年龄、出生日期、户籍地点）。
⑷检案摘要 写明委托鉴定事项涉及案件的简要情况。
⑸检验过程 写明鉴定的实施过程和科学依据，包括检材处理、鉴定程序、所用技术方法、技术标准和技术规范等内容。
⑹检查结果 写明对委托人提供的鉴定材料进行检验后得出的客观结果。
⑺分析说明 写明鉴定材料和检验结果形成鉴定意见的分析、鉴别和判断过程。。应用资料应注明出处。对死亡原因、死亡方式、死亡时间、损伤时间、致伤物等方面的鉴定和判定的要求应进行科学、客观、辨证的分析。
⑻鉴定意见（结论） 根据已掌握的材料得出结论，尽可能做出明确的判断（肯定或否定），或至少做出倾向性结论。
⑼落款 两名鉴定人签名或盖章，写明鉴定人执业证号，加盖司法鉴定机构的司法鉴定专用章，注明文书制作日期等。
⑽附注 对司法鉴定文书中需要解释的内容，可放在附注中做出注明。应与尸体解剖的标本照片注明详细说明装订。一式两份，一份存档，一份送交委托机关。
死亡的过程:⑴濒死期。又称临终期，是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。特点是在脑干上的脑中枢功能抑制或丧失而脑干功能尚存，但由于失去高位中枢的调节和控制而呈紊乱状态。主要表现为意识障碍，呼吸障碍，心跳减弱，血压下降，代谢障碍；⑵临床死亡期。是临床上判断死亡的标准。按传统的概念是呼吸、心跳的停止，但是经过抢救，仍可复活按新的概念是全脑功能不可逆转地停止。此时生命中枢器官功能丧失，脑的功能丧失，呼吸心跳停止，但各脑外器官组织的细胞并未全部死亡，逐渐发展为生物学死亡；⑶生物学死亡期。指全身器官、组织、细胞生命活动的停止，亦称细胞死亡，是死亡的最终阶段。但对缺氧耐受性强的个别组织器官可还有生命功能，并对刺激可发生反应，称为超生反应。
枪弹创射入射出口特点
鉴别点           射入口                   射出口
创口形态        多为圆形或卵圆形          多呈星芒状
创口直径        等于或小于弹头直径       多大于弹头直径
组织缺损        有                        多数无
创缘            内陷                       外翻
创周出血        轻                          重
擦拭轮         必有                          无
挫伤轮          必有                         无
火药颗粒     近距离射击时有                  无
烟晕       近距离射击时有                    无
枪口印痕      接触射击时有                   无
骨骼贯通创   较小，圆洞状                较大，呈喇叭状
衣服碎片        可有                        无
骨骼碎片        无                          有
近距离、远距离射击鉴别入射口出现枪口印记及撕裂创口，可判断为接触射击。在有效射击范围内，见有圆形或椭圆形射入口，边缘有擦拭轮、挫伤轮及火药烟晕、火药斑纹（火药颗粒及灼伤），并有射击者所持枪支、手及衣着上黏附被射击者血液及其他组织（如骨碎片等）的回溅现象，一般为近、中距离射击。而见圆形或椭圆形射入口，边缘有擦拭轮、挫伤轮。而无火药烟晕、火药斑纹，一般可判断为远距离射击。
枪弹射击颅骨的痕迹特点
⑴孔状骨折，是由骨裂快脱落所组成的缺损型骨折，是枪弹贯穿颅骨所产生的损伤类型，常有不同程度喇叭样的内板或外板斜面形成。这种颅骨内外板斜面的特征直接指示射入口或射出口的位置，可作为确定射击方向的依据。⑵放射状骨折，表现为以弹头在颅骨上的接触点（即孔状骨折处）为中心的多条散射的线形骨折。射入口处的放射状骨折线一般较射出口处明显。⑶环状隆起骨折，由多条环形、围绕孔状骨折的同心圆弧形骨折线所构成。一般环状隆起骨折的半径在入口处较出口处大。有助于鉴别射入口与射出口。⑷锁孔状骨折，由内板斜面的圆形或卵圆形颅骨缺损和外板斜面的类三角形骨缺损构成，应看作是一次形成的入口。可由各种型号的手枪、霰弹枪形成。
枪弹损伤鉴定要点及内容
⑴枪弹损伤的认定与枪支的识别。确定是否为枪弹伤、体内是否有弹头、死否死于枪弹伤、是否有其他暴力因素存在等，并根据枪弹创的形态推测是何种枪支击伤。
⑵射击方向判定，指弹头击中人体时的运行方向。根据射入口、射出口、射创管及枪支特性等判断射击方向。
⑶射击命中角度的鉴定，指弹着点的弹道与靶体面的夹角。根据射入口边缘的擦拭轮、挫伤轮、烟晕和火药斑纹的形态特征和分布情况判断射入角度。
⑷射击距离的鉴定，指弹头从枪口至靶体的飞行距离。判断为接触射击、近中距离射击或远距离射击。
⑸枪弹损伤致伤方式的鉴定。根据射击部位、射击距离、射击者手上的射击残留物、致命伤次数来判断致伤方式为他杀、自杀或意外。
⑹各种物证的发现、提取和送检
。烧死：尸表改变：⑴衣物残片。有助于判断烧死者当时的体位。⑵HbCO含量高，尸斑鲜红。组织中的脂肪渗出，尸表油腻。⑶皮肤各种深度烧伤，明显充血水肿、炎性反应及坏死改变。毛发部分或全部烧毁。⑷眼部鹅爪状改变，由于烟雾刺激，受害人反射性闭眼，死后在外眼角形成未被烟雾炭末熏黑的“鹅爪状”改变。睫毛征候，由于双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦。⑸拳斗姿势，全身被烧焦时，肌肉遇热凝固收缩，屈肌较发达，所以四肢常呈屈曲状，似拳斗样。⑹假裂创，高温使皮肤组织中水分蒸发，干燥变脆，皮肤凝固收缩，发生顺皮纹的裂开，形成梭形创口，酷似切创，称为假裂创。⑺尸体重量减轻，身长缩短。 严重烧伤及炭化尸体。⑻骨破裂，焚烧后的骨质常呈灰白色，骨皮质表面可见多处骨折样破裂。头面部被焚烧时可导致露骨暴露，大量星芒状、裂隙状骨折，严重者颅骨完全毁坏，脑组织暴露。⑼其他改变。当胸腹受热时，胸腹腔内的气体可使胸腹壁破裂，内脏器官脱出。
特殊解剖特点：⑴热作用呼吸道综合征：现场中灼热的火焰、空气、蒸汽、烟雾等随呼吸进入呼吸道、肺，引起损伤。呼吸道黏膜表面可见烟灰、炭末沉积，与黏液混合形成黑色线条状黏痰；会厌、喉头、气管等黏膜充血水肿、出血、坏死，有时可见水泡，严重者上述部位形成白喉样假膜，易剥离。是生前烧死的最确切证明。肺广泛性充血、出血、水肿或塌陷，质地变式，切面鲜红色。胸壁炭化者可见肺组织凝固样坏死。镜下细支气管黏膜上皮细胞核浓缩、变细长，管壁贴附一层蛋白性深红色液状物。毛细血管扩张，巨噬细胞聚集。⑵心脏及血液 心血多呈鲜红色流动状，心外膜下可见点状出血。镜下见心肌纤维肿胀，均质化，横纹模糊不清，心肌间质充血、出血，毛细血管内皮细胞肿胀，透明血栓形成。⑶消化道 食管、胃内有时可见炭末，说明死者在火场中有吞咽行为，比呼吸道炭末沉积更有价值。⑷颅脑 烧死尸体可见颅骨骨折，一般为星芒状或裂隙状，因同时受热的脑组织内压力增高，导致骨折片外翻。头部受高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙。血管破裂后血液聚集于该间隙，形成硬脑膜外热血肿。
冻死：体表改变：⑴衣着情况 冻死者经常衣着单薄，尸体呈蜷曲状。但也有冻死前反而脱去衣服，全身裸露，或将衣服翻起，暴露胸腹，或仅穿内衣裤，称为反常脱衣现象。⑵面容与皮肤 面部呈苦笑状面容。皮肤苍白或粉红，外露肢体由于立毛肌收缩呈鸡皮状，阴茎、阴囊、乳头明显缩小。肢体未被衣服遮盖部分可见轻、中度冻伤，呈紫红色或青紫色肿胀。⑶尸斑鲜红色，放置室温过夜解冻后，尸斑可由鲜红色变为暗红色。尸体全身僵硬，称为冻僵。尸体腐败明显延缓，但解冻都迅速发生腐败。⑷体表轻微损伤内部器官改变:(1)颅脑:脑及脑膜充血水肿;若其内容物冻结,容积膨胀,可颅骨骨缝裂开。(2)心:心外膜下点状出血,右心房室扩充血,含凝血块,左心室血鲜红色,右为暗红色。(3)消化道:食管黏膜糜烂或坏死脱落,有维希涅夫斯基斑为生前冻死征象。男黏膜还可还可形成急性浅溃疡(4)肌肉:髂腰肌出血是冻死者相当特异的生活反应。
烧死与死后烧尸的鉴别
鉴别点        生前烧死                                             死后焚尸
眼睛        眼睛有‘睫毛征候’与‘鹅爪状改变’                      无此改变
皮肤        皮肤烧伤伴有生活反应                              皮肤烧伤一般无生活反应
呼吸道   气管、大支气管内可见烟灰、碳末沉着，    呼吸道表现为“热作用呼吸道综合征“ 呼吸道无高温作用的表现
胃              胃内可查见碳末                                   胃内无炭末
HBCO        血液内可查出高浓度的HBCO                                 无或含量极低（吸烟者）
死亡原因        烧死、中毒或砸压等                        机械性损伤、中毒或机械性窒息等
烧死硬膜外血肿与暴力打击形成血肿的区别
鉴别点          硬脑膜外热血肿                           外伤性硬脑膜外血肿
形成原因        高温作用，死后形成                    外力作用，均为死前形成
血肿部位        多在颅顶部                                不一定，双颞部多见
范围        较大，重可达100克以上                          血肿常局限
质地               脆                                       软，有弹性
形态           新月形，边缘锐利                             多为纺锤形
血肿颜色       砖红色或暗红色                                均为暗红色
血肿结构     松软，内含有脂肪及气泡，蜂窝状               血肿致密而坚硬
与颅骨关系    与颅骨相贴，与硬脑膜相连不紧密            血肿挤压颅骨，并与硬脑膜紧密相连
血肿HBCO含量        升高                                      无
伴发情况   头部无外伤，颅骨有烧焦，炭化，      颅骨骨折为外凸或星芒状，头部相应部位有外伤痕迹，常伴有颅骨骨折
交通损伤特点：⑴损伤发生在交通运输过程中，交通工具必须处于运动状态，否则不称其为交通损伤；⑵损伤由交通工具直接、间接或两者联合造成。直接损伤是由交通工具直接造成的撞击伤、碾压伤和砸压伤等，间接损伤是指人体从交通工具上坠落、被撞击后抛出摔跌伤或被所载物品击中、砸压等导致的损伤；⑶交通损伤属钝性机械损伤，其严重程度、损伤特点和与交通工具接触作用部位的特性、运行速度有关；⑷交通损伤常表现为多发性、复合性，形态复杂、类型多样、损伤严重、死亡率高，死亡多在伤后近期内发生；⑸部分交通损伤案件的发生与驾驶员精神、生理和疾病状况有关；⑹交通损伤可被用来作为自杀或他杀的手段。
交通事故致傷方式:1.碰撞傷2.碾壓傷3.刮擦與拖擦傷4.拋擲或摔跌傷5.擠壓傷6.砸壓傷7.燒傷8.爆炸傷
碰撞三联伤：首次碰撞伤或直撞伤-抛举性碰撞伤-滑动性碰撞伤，常见碰撞伤、碾压伤、刮擦与拖擦伤、抛掷与摔跌伤等。
碾死与死后碾压的鉴别    ⑴生前伤骨折部位出血严重，死后伤骨折出血现象不明显；⑵生前碾压损伤皮肤裂创明显，皮肤创缘内收，死后损伤改变不明显；⑶生前伤都是机动车部件或轮胎所致，死后碾压可发现尸体上有其他致伤工具造成的生前损伤。
刹车碾压与不刹车碾压鉴别
刹车碾压：机动车在行驶中驾驶员突然发现行人在前方，采取紧急制动时将人体碾压致死的状态。其特征是机动车紧急制动后滑行，在到达人体倒卧碾压中心位置钱的地面上有明确的刹车拖痕，人体倒卧在拖痕的终止处。由于车轮仅有少许旋转或不再旋转，受害人皮肤在轮胎凸面的作用下，使接触处皮肤形成与轮胎凸面花纹一致的表皮剥脱和皮下出血印痕。与地面接触的一侧，形成片状和条状皮肤擦伤，又称为对称性擦伤。此擦伤与人体推压方向相反，并多在人体一侧的突出部位，由中轴向外，内侧重外侧轻。
不刹车碾压：当机动车碾压人体时，没有采取紧急制动措施，车轮从人体上碾压过去造成人体死亡。特征是在被碾压伤亡的现场中心区，无机动车或机动车距离受害人较远，在尸体附近无刹车制动痕迹。受害人皮肤上一般留有轮胎凹面花纹印迹。有时可形成中空皮下出血性轮胎花纹印迹。人体被碾压破裂时，轮胎胎面上沾有血迹或人体组织，并随滚动车轮沾染到车轮离去方向的路面上。人体与地面接触的一侧，骨骼突起在皮下作为衬垫的区域，可出现轻度的皮肤挫伤和皮下出血，称为碾压衬垫伤。

也不知道贴里有没有。最近这两天找资料的时候发现的。。

[发帖际遇]:  在学院的期末考试中，哀。。非常努力但只得到学分5分.

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法医病理学讲义（2）——扼杀，缢死，勒死及溺水抛尸专版
心脏损伤类型心脏损伤分为穿透性和非穿透性两类。穿透性心损伤以锐器或火器损伤为常见原因；锐器、弹头或单片穿破胸壁并进入心脏内，心脏完整性被破坏。非穿透性心损伤又称闭合性心损伤或钝性心损伤，指胸部特别是心前区受到钝性外力作用后，胸廓完整，但心脏的组织结构和（或）功能受到破坏。非穿透性心损伤常见类型有：⑴心脏震荡⑵心脏挫伤⑶心脏破裂⑷室间隔破裂⑸冠状动脉损伤
挫伤推断致伤物挫伤的形态改变为皮下或皮内血管破裂出血，流出的血液聚集在皮内、皮下及其软组织。但在皮下组织疏松且血管丰富的部位，如眼眶周围、面颊部等部位出血量多且范围广，往往不能反映致伤物接触面的形态特征。而在有真皮组织致密部位的皮内出血，如手掌、脚掌等部位出血较少，不易扩散，容易反映致伤物打击面形态。一般来说，在无创口存在的钝器损伤可推断钝性暴力或钝器种类。
⑴体表平行条状挫伤：在人体平坦的部位形成的平行条状挫伤，又称中空性皮下出血，无论伴有或不伴有擦伤，都可推断为圆柱形棍棒打击所致，但较难推断出致伤物的材料性质。
⑵带状或线状皮肤挫伤：在人体较平坦且软组织较厚的部位形成的带状皮下出血，出血区基本均匀，没有典型的中空性皮下出血，可推断致伤物为方柱形棍棒以其平面打击所致。若两侧挫伤与周围皮肤分解明显，基本可以推断致伤物宽度。若进出现窄条状或线状挫伤，边界不清，可推断为方柱形棍棒以棱边打击所致，但宽度难以确定。
⑶印痕样损伤：是指一些具有特殊形态的钝性物体，打击在裸露的体表或单薄衣服遮盖的部位，留下与致伤物形态相似的损伤。皮肤上呈现与致伤物大体一致的挫伤形态，如出血弥散形成的印痕样损伤边缘就不清晰，难以推断。真皮组织比较致密，血管周围间隙小，所以皮内出血一般较局限，损伤边缘较清晰，轮廓明显，能较真切的反映致伤物形态。
⑷圆形或弧形挫伤：小的弧形挫伤表面有擦伤者，特别是见于颈部者，常系指端印痕，是指端造成的挫伤。直径1.5~3cm的圆形或弧形挫伤常为圆形锤面击伤。
⑸长方形、正方形或类方形挫伤：在平坦部位，大小在2*3cm范围内，创缘有“口、一”形挫伤，常为四方形铁锤或斧背所致。
⑹具有特殊花纹印痕的皮下或皮内出血：致伤物打击面若有沟嵴，打击或撞击皮肤时，人体组织挤入沟嵴中，皮肤发生剧烈扭曲，造成皮内血管破裂，出现皮内出血，在头皮上形成相同花纹的挫伤，可推断有此类致伤物所致。
⑺大面积皮内出血和皮下出血：体表伴有散在点状挫伤或梳妆擦痕，应有较大的平面拍击所致，如木板或砖块。也可见于高坠。
⑻挫伤、出血广泛且不规则：当头面部挫伤广泛而不规则，皮内、皮下出血及错裂创交织在一起，呈不规则的群集斑点状，具有大小不等、深浅不一、方向一致及一次形成特点，可推断为山石所致。
扼死:是用單手或雙手,上肢等扼壓頸部而引起的窒息死亡,又稱掐.死有時可見用肘部,前臂或器械壓迫頸部所致的死亡.
扼痕:扼壓頸部時,凶手的手指,指甲,虎口,手掌,肘部以及前臂壓迫被害人頸部所形成的具有一定特征性的損傷,稱為扼痕,是認定扼死的重要依據.
缢死的机制 ⑴呼吸道受压、闭塞影響气体交换。受缢索作用舌根被推向后上方并紧贴咽后壁，闭塞咽腔，同时舌骨大角和甲状软骨大角被推向椎体，使会厌盖住喉头而闭塞呼吸道。但单纯呼吸道受压闭塞并非缢死的必要条件，而是还有以下机制起着重要作用。⑵颈部血管受压致脑缺血。颈部静脉、动脉及椎动脉均可受压迫使脑部供血障碍。⑶颈部神经受压引起反射性心脏停搏。缢索压迫迷走神经或颈动脉窦，引起反射性心搏变慢甚至停止。同时缢索压迫可刺激迷走神经、喉上神经引起反射性呼吸骤停。还可刺激颈部感觉神经纤维，反射性地引起大脑皮质抑制。⑷颈椎和颈髓损伤。多见于绞刑或身体突然坠落悬空缢吊时。
缢死、勒死的区别
                         缢死                                                             勒死
索沟形成        颈部压迫缢索形成的皮肤印痕                                      勒索压迫颈部形成的印痕
索沟位置        多在舌骨与甲状软骨之间                                            多在甲状软骨或其下方
索沟走向        着力处水平，两侧斜行向上提空                                         多呈环形水平状
索沟闭锁        多不闭锁，有中断现象                                                 一般呈闭锁状态
索沟深度        着力部位最深，向两侧逐渐变浅                                     深度基本均匀，结扣处有压痕
索沟出血   缢沟处出血少见，上下缘和缢沟间隆起处有出血点                                勒沟多出血，颜色较深
颈部软组织损伤   肌肉多无出血，颈动脉分叉下内膜可有横向裂伤                          肌肉常有出血，颈动脉内膜多无裂伤
颈部骨折      舌骨大角、甲状软骨大角可有骨折                                           可有甲状软骨、环状软骨骨折
颅脑淤血  典型缢死者脑组织淤血不明显，非典型缢死者较明显                                脑组织淤血明显，伴点状出血
舌尖外露                  可外露                                                                  多有外露
颜面征象  典型缢死者颜面苍白，非典型缢死者淤血肿胀，眼结膜可有出血点        颜面青紫、肿胀，勒沟以上颈部、面部皮肤及眼结膜常可见出血点
溺死与死后抛尸的鉴别
                          溺死                                                         抛 尸入水
手        可能抓有异物（水草、泥沙等）                                                   无
口腔、鼻孔        口鼻部蕈样泡沫                                                         无
呼吸道   各级支气管和肺泡内可有溺液、泡沫和异物        仅上呼吸道有少量液体、异物，水压较大时可达下呼吸道，但无泡沫
肺     水性肺气肿，肺表面有肋骨压痕、溺死斑，切面有溺液流出                              无
心        左心血液比右心稀薄，各成分减少（淡水溺死）                       左、右心血液浓度、成分相同
胃肠        可有溺液、水草、泥沙等异物                                 仅胃肠内可有少量溺液，一般不进入小肠
内脏器官    肝、肾、脑等器官淤血，脾贫血收缩状                                    不一定有淤血改变
硅藻检验  肺、大循环各器官、骨骼、牙齿中均可检出大量硅藻        内脏、骨骼、牙齿硅藻检查阴性，有时仅肺内有少量