中医中的痛经

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痛经是指女性正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至痛厥， 影响正常工作及生活的疾病。痛经是临床常见病，亦称“经行腹痛”。

有关痛经的记载，早见于《金匮要略·妇人杂病脉证治》:“带下，经水不利，少腹满痛，经月再见者，土瓜根散主之。”指出瘀血内阻而致经行不畅，少腹胀痛，1个月后周期性再出现的痛经特点，并用活血化瘀的土瓜根散治疗。《诸病源候论·妇人杂病诸候》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉.......其经血虚，受风冷，故月水将米之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”， 为研究木病的病因病机奠定了理论基础。《妇人大全良方》认为痛经有因于寒者，有气郁者，有血结者，病因不同，治法各异，所创良方温经汤治疗实寒有瘀之痛经至今常用。《景岳全书·妇人规》有云:“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛白减:虚痛者，于既行之后，直去而痛未止，或血去痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”详细归纳了本病的常见病因，且提出了根据疼痛时间、性质、程度虚实的见解，对后世临证颇有启迪。具后《傅青主女科》《医宗金鉴·妇科心法要决》进步补充肝郁化火、寒湿、肝肾亏损为患的病因病机，以及宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤等治疗方药。

本病的临床特征是伴随月经周期而发作，表现为小腹疼痛，或伴腰骶酸痛。故本节所述痛经应具备此特征。至于异位妊娠破裂、先兆流产，或卵巢囊肿蒂扭转等病证导致的下腹痛，均不属于本病范畴，在诊断痛经时应进行鉴别。

西医学原发性痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病及宫颈狭窄等引起的继发性痛经可参照木病辨证治疗。

【病因病机】

痛经病因有生活所伤、情志不和、六淫为害，痛经的病位在冲任与胞宫，其发生与冲任、胞宫的周期性坐理变化密切桕关。病因病机可概括为“不荣则痛”或“不通则痛”，其证重在明辨虚实寒热。若素体肝肾亏损，气血虚弱，经期前后，血海由满盈而溢泄，气血由盈实骤虚，冲任、胞宫失养，故“不荣则痛”；若由于肝郁气滞、寒邪凝滞、湿热郁结等因素导致的瘀血阳络， 客丁胞宫，损伤冲任，气血运行不畅，故“不通而痛”。

1.寒凝血瘀经期产后，骨南涉水，感受寒邪，或过食生冷，或迁居寒冷之地，寒邪客于胞宫，血得寒则凝，以致瘀阳冲任，血行失畅。经前、经期气血下注冲任，胞脉气血壅滞不畅， “不通则痛”，发为痛经。

2.气滞血瘀素性抑郁，忧思郁怒，肝郁气滞，气滞血瘀，滞于冲任、胞宫而作痛；若血不循经，滞丁胞官，日久成瘀，阳碍气机流畅。气滞与血瘀相互为病，最终导致“经水不利”面腹痛发作。《张氏医通·妇人门》云:“经行之际......若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背胁之间，遇经行时则症而加重。”

3.湿热蕴结素体湿热内蕴，或经期、产后调养不慎，感受湿热邪气，与血相搏，流注下焦，蕴结胞中，气血凝滞，“不通痛”，发为痛经。

4.气血虚弱脾胃素虚，化源匮乏，或大病久病或失血过多，气血不足，胞脉空虚，经期或行经后气血亏虚益甚，故冲任、胞宫失于濡养而发病；兼气虚推动无力，血行迟缓，冲任经不利，亦可发病。正如《景岳全书·妇人规》云:“儿人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滯。”

5.肝肾亏损素虚弱，或房劳多产，或久病耗损，导致肝肾亏虚，精亏血少，水不涵木； 经后血海空虚，冲任、胞宫失去濡养，“不荣则痛”发为痛经。如《傅青主女科》中所述:“妇人有少腹疼行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涠乎。”

痛经发病因素较为复杂，而且和互交错或重复出现，常非单一因素所致。如肾气亏虚，精血亏少，血为气之母，桔血不足，则气血虚弱；又如素京虚弱，肝肾阴虚，水不涵木，肝气郁， 气血不行而发病。

【诊断】

1.病史既往有经行腹痛史；精神过度紧张，经期产后冒雨涉水、过食寒凉，或有不洁房事等情况；子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病、宫颈狭窄、宫颈管粘连等病史或妇科于术史。

2.症状 腹痛多发生在经行前1~2天，行经第1天达高峰，疼痛多呈阵发性、痉挛性，或呈胀痛或伴下坠感。终痛常可放射至腰骶部、肛门、阴道及大腿内侧。痛甚者可伴面色苍白，出冷汗，手足发凉，恶心呕吐，甚至昏厥等。也有少数丁经血将净或经净后1~2天始觉腹痛或腰腹痛者。

3.检查

(1)妇科检查 功能性痛经者，多无明显异常。部分患者可见子宫体极度曲屈，或宫颈口狭窄。子宫内膜异位症者多有痛性结节，或伴有卵巢囊肿；子官腺肌病者子宫多均匀性增大，或伴有压痛；盆腔炎性疾病可有子宫或附件压痛等征象；有妇科手术史者，多有了宫粘连、 活动受限等。

(2)辅助检查 盆腔超声检查有助于诊断子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病， 排除妊娠、坐殖器肿瘤等。血液检查，如血常规自细胞计数是否增高，有助于诊断盆控炎性疾病。另外，盆腔MR检查、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜等检查有助于明确痛经的病因。

【鉴别诊断】

痛经与异位妊娠、宫内妊娠流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎性疾病、急性阑尾炎等疾病鉴别。

【辨证论治】 (一)辨证要点

痛经证首先要根据疼痛发生的时问、部位、性质及疼痛程度，明察病位，分消寒热，在气、在血。一般而言，痛在小腹正中，多为胞宫瘀滞；症在少腹侧或两侧，病多在肝； 痛连腰骶，病多在肾。经前或经行之初疼痛者多属实，月经将净或经后疼痛者多属虚。详查疼痛的性质、程度是木病辨证的重要内容，掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按多属实；隐痛、空痛，按之痛减多属虚；坠痛虚实兼有；绞痛、冷痛，得热痛减多属寒；灼痛，得热痛期多属热。 服甚于痛，时痛时止多属气滞；痛甚丁胀，持续作痛多属血瘀。

一般而言，本病实证居多，虚证较少，亦有证情复杂，实中有虚，虚中有实，虚实灾杂者， 须知常达变。临证需结合月经期、量、色、质，伴随症状，舌、脉等综合分析。

(二)治疗原则

痛经的治疗，应根据证候在气、在血，寒热、虚实的不同，以止痛为核心，以调理胞宫、冲任气血为主，或补气，或活血，或散寒，或消热，或补虚，或泻实。具体治法分两步:经期在调血止痛以治标，及时缓解，控制疼痛；平素辨证求因以治本。标本缓急，主次右序，分阶段治疗。

痛经在辨证治疗中，应适当选加和应的止痛药以加强止痛之功。如寒者选加艾哑、小菌香、 肉桂、吴茱英、桂枝；气滞者选加香附、积壳、川楝子；血瘀者选加三七粉、血竭、莪术、失笑散；热者选加牡丹皮、黄芩等。

(三)分型论治

1.寒凝血瘀证

主要证候:经前或经期，小腹冷痛拒按。得热痛减，或周期后延，经血量少，色略有块；畏寒肢冷，面色青自；舌暗，苔白，脉沉紧

证候分析:寒客胞宫，血为寒凝，瘀滞冲任，血行不畅，故经前或经期小腹冷痛；寒得热化，瘀滞暂通，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任失畅，可见周期后延，经色暗而有块；寒邪内盛， 阻遏阳气，故畏寒肢冷，面色白。舌暗，芹门，脉沉紧，均为寒凝血瘀之征。

治法:温经散寒，化瘀止痛。 方药:少腹逐瘀汤(《医林改错》)。

少腹逐瘀汤:肉小茴香干姜当们川芎赤芍蒲黄五灵脂没药延胡索方中肉桂、十姜、小苘香温经散寒；当归、川芎、赤芍养营活血；蒲黄、五脂、没约、延胡索化瘀止痛。寒散血行，冲任、了宫血气调和流畅，自无疼痛之览。

若小腹冷痛较甚，加艾叶、吴柴萸散寒止痛；若寒凝气闭，痛甚而厥，四肢冰凉，冷汗淋漓，加附子、细辛、巴俄天回阳散寒；若伴肢体酸重不适，苔白腻，或有冒雨，涉水、久居阴湿之地史，乃寒湿为患，应酌加苍术、茯苓、意苡仁、羌活以健脾除湿。

2.气滞血瘀证

主要候:经前或经期，小腹胀痛拒按，月经量少，经行不畅，色紫暗右，块下痛减，胸胁、乳房胀痛；舌紫暗，或有瘀，脉弦涩。

证候分析:肝失条达，冲任气血郁滞，经血不利，“不通则痛”，故经前或经期小腹胀痛拒按；冲任气滯血瘀，故经录少，经行不畅、色暗有块；块下气血暂通，则疼痛减轻；肝郁气滞， 经血不利，故胸胁、乳房胀痛。舌紫暗，或有瘀点，脉弦涩，均是气滞血瘀之征。

治法:行气活血，化瘀止痛。 方药:膈下逐瘀汤(方见闭经)。

若肝气夹冲气犯胃，痛而恶心呕吐者，加吴柴萸、法半夏、陈皮和胃降逆；小腹坠胀不适或前后阴坠胀不适，加醋柴胡、制香附理气:郁而化热，心烦口苦，舌红咨黄，脉数者，加栀子、郁金清热泻火。

3.湿热蕴结证

主要证候:经前或经期，小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹痛，经前加剧，经量多或经期长，色暗红，质稠或有血块；平素带下量多，色黄稠臭秽，或伴低热， 小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

证候分析:湿热蕴结冲任，阳气血运行，经前或经期气血下注冲任，加重气(血壅滞，故见小腹疼痛或胀痛，有灼热感，痛迕腰骶，或平时小腹痛，经前加创；湿热损伤冲任，迫血妄行，故见经量多，或经期长；血为热灼，故色暗红，质稠或有血块；湿热下注，伤于带脉，带脉失约，故带下量多，黄稠臭秽；湿热壅遏下焦，稽留难去，故低热，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数，均为湿热蕴结之征。

治法:清热除湿，化瘀止痛。

方药:清热调血汤(《古今医鉴》)加车前子、败酱草、薏苡仁。

清热调血汤:黄连牡丹皮生地黄白芍当归川芎红花桃仁延胡索莪术香附

方中黄连清热燥湿；牡丹皮、生地黄、白芍清热凉血；当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀；延胡索、莪术、香附行气活血止痛。加车前子、败酱草、意苡仁，意在增强原方清热除湿之功。

若月经过多或经期延长者，酌加槐花、地榆、马齿苋以清热止血；带下量多者，加黄柏、 桑白皮以清热除湿。

4.气血虚弱证

主要证候:经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀；神疲乏力，头晕心悸，面色苍白，失眠多梦；舌质淡，咨薄，脉细弱。

证候分析:气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，胞官、冲任失于濡养，故经期或经后小腹隐隐作痛，喜按；气血两虚，血海未满而溢，故经量少，色淡质稀；气虚阳不振，故神疲乏力；血虚则无以养心神，荣头面，故见头晕心悸，失眠多梦，面色苍白。舌淡，苔薄。脉细弱，均是气血两虚之征。

治法:益气养血，调经止痛。 方药:圣愈汤(《医宗金鉴·妇科心法要诀》)。 圣愈汤:人参黄芪熟地黄白芍当川芎

方中人参、黄芪补牌益气；熟地黄、自芍、当归、川芎养血和血。气充血沛，子宫、冲任复共濡养，自无疼痛之患。

若月经夹有血块者，酌加蒲黄、五灵脂以活血止痛；若伴有经行便溏，腹痛严乖者，可去当归，加茯苓、炒术以健脾止泻；失眠多梦，心牌虚者，酌加远志、合欢皮、夜交藤，以养心安神；若伴畏寒收冷，腰腹冷痛，可加肉桂、小茴香、艾叶散寒止痛。

5.肝肾亏损证

主要证候:经期或经后，小腹绵绵作痛，喜按，伴腰骶酸痛，月经量少，色淡暗，质稀:头晕耳鸣，面色晦，失眠健忘，或伴潮热；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

证候分析:肾气虚损，精血本已不足，经期或经后，血海更虚，胞宫、冲任失养，故小腹隐隐作痛，喜按，腰骶酸痛；肾虚冲任不足，血海满溢不多，故经量少，色淡质稀；肾精亏虚， 不能上荣头窍，故头晕鸣，面色海暗，失眠健忘:肾水亏于下，肝木失养，肝阳亢于上，故可伴潮热。舌淡红，脉薄白，脉沉细，均为肝肾亏损之征。

治法:补养肝肾，调经止痛。 方药:益肾调经汤(《中医妇科治疗学》)。

益肾调经汤:巴戟天杜仲续断乌药艾叶当归熟地黄白芍益母草方中巴载天、杜仲、续断补肾壮腰，强筋痛:乌药温肾散寒，艾叶温经暖宫:当归1、地黄、白芍滋养血，益母草活血调经。诸药合用，肾气实、筋骨坚，阴血充沛，子宫、冲任得以濡煦，则疼痛自止。

【其他疗法】 1.中成药治疗

(1)元胡止痛片何次3片，每日3次，口服。适于气潘血瘀证。 (2)少腹逐瘀胶囊每次3粒，每日3次，口服。适用于寒凝血瘀证。 (3)八珍益母丸每次6g,每口2次，口服:适用下气血虚弱兼有瘀滞证。 (4)散结镇痛胶囊每次3粒，每日3次，口服。适川于血瘀证。

2.针灸治疗

(1)实证毫针泻法，寒邪其者可用艾灸。主穴:三阴交、中极。配穴:寒凝者加归来、地机；气滞者加太冲；腹胀者加天枢、气海穴；胁痛者加阳陵泉、光明；胸阳者加内关。

(2)虚证毫针补法，可加川灸法。主穴:三阴交、足三里、气海。配穴:气血亏虚加牌俞、胃命；肝肾不足加太溪、肝俞、肾俞；头晕耳鸣加悬钟。

【临证要点】

痛经表现为周期性小腹部疼痛，诊断时必须排除与妊娠和内、外、其他妇科疾病有关的腹痛疾患。般而言，痛经实证居多，虚证较少，但发病因素较为复杂，而且相互交错或重复出现， 临床上多有虚实夹杂，因此，临证之时应辨证求因，对证施治。

【预后与转归】

中医药治疗痛经疗效良好。功能性痛经，经及时、有效治疗，可以痊愈；属于器质性病变所引起者，需结合西医治疗，预后良好。

【文献举要】

《诸病源候论·妇人杂病诸候》:妇人月经腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气， 客于胞络，损冲任之脉......其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。

《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论》:若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧，此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。宜温经汤及桂枝桃仁汤、万病丸。

《景岳全书·妇人规》:经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气，或因热；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，丁既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，折按拒揉者为实。

《傅青主女科·行经后少腹疼痛》:何以虚能作疼哉？盖肾水一虚，则水不能生木，面肝木必克牌土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气白顺，又何疼痛之有哉？

注:仅供参考学习，中医博大精深，每个人的用方用药各有所异，如想尝试中医治疗请找有经验的医生老师，不可自行用药。

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