颅脑损伤——蛛网膜下腔出血
指蛛网膜下腔和软脑膜上血管破裂出血聚积于蛛网膜下腔。与上述硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿多见于头部外伤不同的是，蛛网膜下腔出血也容易见于病理性原因，因而常按出血原因不同，将其分为外伤性与非外伤性两类。非外伤性蛛网膜下腔出血将在猝死章中叙述，这里重点介绍外伤性（后）蛛网膜下腔出血（posttraumatic subarachnoid hemorrhage）。外伤性蛛网膜下腔出血能见于任何类型的头部外伤时，一般文献认为约占外伤性颅内出血的６０％以上。除了开放性和穿通性外伤时直接损伤蛛网膜下腔、软脑膜和脑实质中的血管引起蛛网膜下腔出血外，钝性外力作用形成的闭合性的头部外伤，也能由于脑组织在颅内做直线加速、直线减速或旋转运动，而使蛛网膜下腔血管撕裂出血，或因脑挫裂伤（冲击伤或对冲伤）而出血进入蛛网膜下腔。此时，头部外伤可能不重，仅检见局部擦伤和挫伤，颅骨无骨折。尤其是当一侧头面部、耳后或下颌部受钝力作用时，能引起脑底蛛网膜下腔的椎动脉等及其分支的撕裂出血，并不伴有其他的脑外伤和颅内血肿，出血常弥漫性位于脑底部，其形态与病理性蛛网膜下腔出血相似，常需认真鉴别。有时甚至椎动脉颅外部分的撕裂出血也可逆行向上进入脑底部。由于脑挫（裂）伤伴发的蛛网膜下腔出血，程度可轻可重，其分布多以脑挫裂伤为中心，呈灶性或片状分布于大脑半球穹窿部或脑叶底部、小脑半球部，两侧多发性出血常不对称。其他的颅内血肿，如硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿有时也能破入蛛网膜下腔，此时蛛网膜下腔出血与原发血肿同时存在。脑室内积血也可经其与蛛网膜下腔之间的孔隙注入邻近的蛛网膜下腔。如上所述，外伤性蛛网膜下腔出血按出血部位不同，可分为三类：①局灶性蛛网膜下腔出血,常继发于脑挫裂伤或由脑内血肿、硬脑膜外及硬脑膜下血肿破溃而来;②弥散性蛛网膜下腔出血,其特点是出血弥散性分布于额叶、顶叶、枕叶及小脑的脑沟内,呈多发性片状或灶状分布，常伴有脑室出血。据认为是由软脑膜血管破裂而引起;③弥漫性基底部蛛网膜下腔出血,已如上述，出血分布在脑底部蛛网膜下腔,不仅脑沟,也存在于脑回表面而呈弥漫性,尤其是一些蛛网膜下池内,如桥池、脚间池、交叉池、小脑延髓池等。出血常较厚而形成血肿状压迫脑干。量多时还能沿两侧大脑侧裂向大脑表面颞叶、顶叶和额叶的脑沟内蔓延，也能见于小脑半球表面或伴有脑室积血。以往对这类出血未引起足够重视。
蛛网膜下腔出血可分动脉性和静脉性两种。无论哪一种出血,血液进入蛛网膜下腔内,与蛛网膜下腔内原有的脑脊液混合而被稀释,一般不发生凝固,在蛛网膜下腔内扩散。故蛛网膜下腔出血多为薄层出血,不形成血肿,有时仅分布于脑裂和脑沟内。但脑底部的弥漫性蛛网膜下腔出血,有时出血较快而量多，可聚积于脑底脑干周围和小脑与脑干之间形成血肿,压迫脑干而迅速致死。脑底部的蛛网膜下腔出血也能扩散进入脑室。
蛛网膜下腔出血量少时可无临床症状；如量多时,通常伤者有剧烈头痛、恶心、呕吐、发热和昏迷等颅内高压表现;脑膜刺激症表现为颈项强直、颈部疼痛;脑脊液检查可检见血液;如出血急骤并广泛分布于全脑，或者弥漫性聚积于脑底部,伤者可在头部外伤后迅速死亡，甚至即时死。CT扫描见大脑表面、脑裂、脑沟或脑池内出血形成的高密度影,一般容易诊断。
法医尸体解剖时,肉眼观察多即能诊断,但要注意的是,有时脑膜血管的显著淤血，肉眼看起来不易与蛛网膜下腔出血鉴别。蛛网膜下腔出血常常不局限于脑沟内,而可覆盖在脑回上,用流水不能将其冲走,此与硬脑膜下腔出血不同。镜下见蛛网膜下腔有血液聚积;如时间稍久，边缘可见中性白细胞浸润和星形胶质细胞反应性增生;再久时,可见出血边缘有巨噬细胞,其内吞噬有脂质和含铁血黄素,脑膜有成纤维细胞增生，而蛛网膜下腔内的红细胞则变形膨大或崩解。蛛网膜下腔的漏出性出血仅在蛛网膜下腔内有很少的红细胞,除了能见于脑外伤,也能见于缺氧窒息、某些中毒和疾病时。
外伤性蛛网膜下腔出血与病理性（自发性）蛛网膜下腔出血的鉴别，是法医尸检死因诊断中的难点，有赖于仔细认真的尸体检验，包括病理组织学检查，及与案情、现场情况的综合性分析。以往有关文献中两者的鉴别点仅适用于脑挫（裂）伤伴发的蛛网膜下腔出血，而不能用于上述外伤所致的单纯脑底部弥漫性出血与病理性出血的鉴别。因为这种外伤性蛛网膜下腔出血在肉眼检查上几乎与病理性蛛网膜下腔出血不能区别，而且头部外伤常较轻微，又不伴脑挫（裂）伤等其他重型颅脑损伤。此时，脑底部血管的仔细检查尤为重要。推荐的做法是，在尸检仔细取出脑后，用缓缓流水仔细冲去脑底部的血液或新鲜凝血块，清楚地暴露脑底动脉环，逐支逐段检查它们有无动脉瘤、血管畸形或撕裂口，特别注意检查出血最明显处的血管。动脉瘤一般位于动脉分支处，而撕裂则多见于动脉主干上。血管畸形肉眼观见血管异常分布，粗细不等或成团块状。在脑底动脉内注入有色液体，有助于破裂处的发现。怀疑是颅外部分的椎动脉破裂时，应从项部解剖检查在颈椎横突孔内行走的椎动脉段。当怀疑是动脉瘤或血管畸形破裂出血时，宜在出血最重处取材连续切片检查，以防遗漏。血管畸形有很多类型，且各有特点，应参考有关文献或请专家鉴定。蛛网膜下腔内正常就有不少大小不一的动静脉血管，仅凭血管数量较多和管径大小不一诊断血管畸形是不够慎重的。
国内外文献报告和实际案例均发现饮酒与蛛网膜下腔出血有密切的关系，过度饮酒后容易发生蛛网膜下腔出血，其机制尚不十分清楚。一般认为与以下因素有关：①过度饮酒后使血液循环速度增快,同时血压升高;②酒精的作用促使脑血管扩张;③酒精中毒者颈项部肌肉松驰,使颈项部肌肉原来对头部的保护支撑作用降低,故头部在受到打击或碰撞后易于发生过度前俯、后仰或旋转运动。过度饮酒与蛛网膜下腔出血的关系,不仅见于外伤性,也见于病理性蛛网膜下腔出血。 |
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